| 姓名 性别 学校 年级 班级 指导语：下面是有关你近来心理状态的一些问题，请你仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写。每一个没有对错之分。请尽快回答，不要在每道题上过多思索。 每道题目后边都有五个等级供你选择。分别按程度的高低用1、2、3、4、5来表示。 注意：①每个题目只能选一个等级，在相应数字上画圈。②每个题目都要回答。 | 从无 | 轻度 | 中度 | 偏重 | 严重 | 1.我不喜欢学校的课外活动 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 2.我心情时好时坏 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 3.做作业必须反复检查 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 4.感到人们对我不友好,不喜欢我 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 5.我感到苦闷 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6.我感到紧张或容易紧张 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 7.我学习劲头时高时低 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 8.我对现在的学校生活感到不适应 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 9.我看不惯现在的社会风气 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 10.为保证正确,做事必须做的很慢 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 11.我的想法总与别人不一样 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 12.总担心自己的衣服是否整齐 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 13.容易哭泣 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 14.我感到前途没有希望 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 15.我感到坐立不安,心神不定 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 16.经常责怪自己 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 17.当别人看着我或议论我时,感到不自在 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 18.感到别人不理解我,不同情我 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 19.我常发脾气,想控制但控制不住 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 20.觉得别人想占我的便宜 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 21.大叫或摔东西 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 22.总在想一些不必要的事情 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 23.必须反复洗手或反复数数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 24.总感到有人在背后议论我 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 25.时常与人争论、抬杠 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 26.我觉得对大多数人都不可信任 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 27.我对做作业的热情忽高忽低 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 28.同学考试成绩比我高，我感到难过 |
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